“聽說‘上面’給隔壁村衛生室配了好多設備。”公交車上，泰州市高港區白馬鎮居民鄭姨（化名）偶然聽到鄰村村民的閑聊，心里暗自欣慰。他們說的正是自己所在的村子。而鄭姨的故事還要從半年前說起。

彼時，鄭姨的老伴在南京醫科大學附屬泰州人民醫院接受了心臟支架手術。出院時，醫生建議他們回村后直接到村衛生室復查。“村衛生室能行嗎？村醫會檢查嗎？”鄭姨起初充滿疑慮。

醫生向鄭姨解釋道，她們村的衛生室已納入“星網計劃”智慧化慢病管理網絡，不僅配備了相應設備，村醫也都經過專業培訓，檢查數據能實時上傳至上級醫院。


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此后，鄭姨便定期帶著老伴去村衛生室復查，步行僅幾分鐘，整個過程快捷方便。然而一周前，就在這短短的路上，鄭姨突然感到胸悶、胸痛。聯想到自己十多年前曾有類似癥狀，她在老伴復查后，請村醫為自己也做了一次心電圖。

結果一出，村醫當即判斷異常，并通過“星網計劃”平臺緊急上傳。很快，專家反饋確認：鄭姨心臟確實存在問題，需盡快診治。“自己要是倒下了，老伴誰照顧？”鄭姨立即決定就醫。經綠色通道迅速入院后，南醫大附屬泰州人民醫院心血管內科副主任王如珠為鄭姨進行了冠狀動脈造影，發現她的一支血管已堵塞80%，隨即為她成功植入支架。

“你是主動發現、及時干預，比起你老伴心梗后才治療，痛苦自然小很多。”王如珠主任在術后對鄭姨說。出院時，鄭姨笑容滿面地說：“都知道啦，定期去村衛生室復查。要不是咱們村有心電圖機，我可能到現在還不知道自己有心臟病呢，你們的這個‘星網計劃’，真好。”

記者了解到，基于中國心源性卒中防治研究基礎，2018年12月，南京醫科大學陳明龍教授團隊創新提出房顫管理的“整合型村醫模式”，推動實現“三個回歸”：慢病患者回歸基層衛生室、基層醫生回歸防治主戰場、慢病管理回歸整合型模式，真正將慢病管理落到實處。2023年1月，在房顫管理成功實踐基礎上，一個更高效、更科學、覆蓋多病種的慢病管理體系——“星網計劃”，于南京醫科大學附屬泰州人民醫院正式啟動。

綜合醫院的智慧慢病管理中心

城鄉社區的智慧診室

據悉，星網計劃著力構建“區域醫療中心—縣域醫院—中心醫院—基層診室”四級慢病管理網絡。通過系統培訓與質量控制，實現慢病管理的上下貫通、橫向協同、四級聯動，徹底改變以往“單兵作戰”的局面。同時，該計劃實現了“數據跑路、患者省心”，依托自主研發的多方互通數據平臺，推動慢病管理與數字技術深度融合。通過算法持續迭代，實現優質醫療資源廣泛共享，構建覆蓋“防—篩—診—管—康—教”的多病種、全流程閉環管理體系。換言之，借助醫療數字化平臺、可穿戴設備、智能終端等先進手段，居民居家即可自我監測，數據可實時上傳與智能分析，大幅減少等待時間，提升醫療資源利用效率。

截至目前，聚焦重大慢病防控的星網計劃已完成醫藥高新區（高港區）13家鎮街衛生院、93家村衛生室100%智慧化改造，構建起市－縣－鄉－村四級防治網，平臺建檔44.4萬人，納管8.7萬慢病患者，隨訪16.6萬人次，心電審閱14.8萬份。值得一提的是，2025年6月，星網計劃升格為協同創新先行試驗區“江蘇泰州方案”，入選“四大慢病”國家科技重大專項作為國家科技重大專項。

揚子晚報/紫牛新聞記者 呂彥霖

校對 胡妍璐

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